Tiroid bezinin büyümelerine ‘guatr’  denir. Dünyada en sik rastlandigi ülke Türkiyedir. Bölgeler arasinda çok farkli siklikta rastlanir. Karadeniz yöresinde en sik rastlanmasinin sebebi beslenme aliskanligi ve cografik olarak iyot azligi olarak düsünülmektedir. Iyilesmesi mümkün olan bir guatr giderek geciktirilirse ya da ilaç tedavisine cevap alinamazsa cerrahi müdahale gerekebilir. Gerektiginde cerrahi müdahale basari ile uygulanabilir ve hasta günlük hayatina hemen dönebilir.

Tiroid bezi hastaliklari toplumda çok sik (yaklasik her 10 kisiden 3’ü) rastlanmaktadir ve genellikle belirti vermezler. Ancak tiroid bezi nodüllerinin bir kismi kanser olarak ortaya çikmakta veya sonradan kansere dönüsebilmektedir. Toplumda görülme sikligi %4.2'dir. Hayat boyunca kadinlarda tiroid kanseri riski yaklasik %0.7, erkeklerde ise %0.25'tir.

Nedenleri?

 -Ailesel özellik; Çok belirgin olmamakla birlikte genetik yatkinlik sikligi artirmaktadir.

 -Iyot eksikligi: Tiroid hormonlarinin yapim maddesidir eksiklig durumunda tiroid bezi yeterli hormon üretebilmek için büyür bu da guatr olarak karsimiza çikar.

 -Beslenme; Özellikle Karadeniz bölgesinde çok tüketilen kara lahana iyot metebolizmasini bozdugu için guatr sebebi olarak görülmektedir.

Tiroid bezinin görevi nedir?

Tiroid bezi, boyunda ön-orta hatta yer alan, iki parçali, 20-25 gram agirliginda ve iç salgi  fonksiyonu olan bir organdir. Tiroid bezinin iyot kullanarak yaptigi  hormon bütün vücut metabolizmasinin düzenlenmesinde rol oynar. Ürettigi hormon azalirsa vücudumuzun çalisma hizi düser, fazla hormon salgilarsa vücudumuzun çalisma hizi artar.

FONKSIYONUNA (HORMON DÜZEYINE) GÖRE SINIFLANDIRMA:

- HIPERTIROIDI (Zehirli guatr , toxik guatr , tirotoksikoz):Guatrin tipinden bagimsiz bir sekilde hormon düzeyi çesitli derecelerde yüksektir. Hormon düzeyine göre;

 -Çarpinti (nabiz istirahat halinde bile dakikada 100 den fazladir)

 -Asiri terleme ( özellikle ellerde terleme ) ve sicaga tahammülsüzlük

 -Istah artisi

 -Gerginlik ve asiri reaksiyon

 -Diskilama aliskanliginda degisiklik

 -Kilo kaybi(fazla yemeye ragmen)

 -Adet düzensizligi

 -Gözlerde ileri dogru çikma ve buna bagli sikayetler olur.

 -HIPOTIROIDI : Tiroid dokusunun yaptigi hormonun normalden az olmasi halidir ve oldukça seyrek görülür. Hormon düzeyine göre;

 -Ciltte kuruluk

 -Nabizda yavaslama

 -Soguga dayaniksizlik

 -Yeme ve çalisma isteksizligi

 -Kabizlik

 -Adet düzensizligi

 -Saç kalitesinde bozulma ve buna bagli dökülme ve kirilma görülür.

 -EUTIROID:Guatr vardir ama hormonlar normal düzeydedir % 90-95 oraninda bu tip guatr görülür.

DOKU TIPINE GÖRE SINIFLANDIRMA:

 DIFFÜZ GUATR: Tiroid dokusu tümüyle homojen olarak büyümüstür.Türkiyede en sik rastlanan tiptir.Büyüklügüne göre 1+, 2+, 3+, 4+  olarak siniflandirilir.

 NODÜLER GUATR: Tiroiddeki büyüme ur (nodül) seklindedir tek veya çok sayida ur (nodüller) olusur. Ensik ameliyat gerektiren tiptir nodüller hormon salgisina göre sicak ve soguk diye siniflandirilir.

 HASHIMATO: Vücutta tiroid dokusuna zarar veren madde salgilanmasina baglidir. Agrilidir ve seyrek görülen bir tiptir.

 TIROID KANSERI: Tiroid dokusundaki kötü huylu gelismelerdir. Ayrintilar asagidadir.

Iç-dis, erkek-disi guatr ifadeleri ne anlama gelmektedir?

Bunlar halk tarafindan kullanilan ifadelerdir. Kisinin boyun yapisina göre bezin büyümesi disardan görünüyorsa (zayif ve boynu uzun olanlarda görülür) buna ‘dis guatr’ denmektedir. Bezin büyümesi görünmüyorsa (sisman ve kisa boyunlularda  görülmez) buna da ‘iç guatr’ denmektedir. Ameliyattan sonra tekrar eden yani nüks olanlar ‘disi guatr’, tekrar etmeyenlere de ‘erkek guatr‘ denmektedir. Eger bezin belli bir kismi çikarildiktan sonra ihtiyaci olan hormon disaridan verilmezse iç dengeler devreye girerek beyin asiri TSH salgilar. Bu salgi tiroidi uyararak yeniden büyümesine sebep olur. Tekrar büyüdügü için buna disi guatr denir.

Guatr teshisi nasil konur?

Teshiste en önemli bulgu boyunda muayeneyle sislik tesbit etmektir. Diger teknolojik yardimcilar guatrin tipini ve tedavi seçeneklerini belirlememizi saglar.

-USG (ultrasaund);Tiroiddeki büyümenin tipini belirler.

-Kan tahlili;(T3-T4-TSH) Tesbit edilen guatrin hormon düzeyini bu sayede zehirli olup olmadigini belirlememize yardim eder.

-Sintigrafi; Guatrin varligini,tipini ve kabaca fonksiyonunu belirlememize ve tedavi seçimimize yardimci olur.

-Tomografi-MRI; Seyrek gördügümüz gögüs kafesi gibi degisik alanlara dogru büyüyen guatrin sinirlarini belirlemek için kullanilir.

-Biopsi; Ameliyat öncesi ince igneyle (IIAB) alinabildigi gibi ameliyatta çikarilan parçanin mikroskopla incelemesi sonucu guatrin iyi veya kötü huylu oldugunu tesbit eder ve ameliyat sonrasi hastanin takibinde önem arzeder.

TEDAVI:

Tedavi seçimi guatrin tipine ve fonksiyonelligine göre yapilir.

DIFFÜZ GUATR:

 -ETIROID DIFFÜZ GUATR:Disardan hormon verilerek tiroid dokusu baskilanir.Hormon salgilama ihtiyaci azalan guatr zamanla küçülebilir.6 aylik kontroller gerekir.Estetik olarak çirkin görünmesi,çevre organlara basi yapmasi ve küçülmemesi durumunda ameliyatla alinir.

 -TOXIK DIFFÜZ GUATR(zehirli guatr): Hormonu azaltacak ilaçlar verilir. 6-12 aylik tedavi sonrasi ilaçlar kesilir tekrarlarsa ameliyatla guatr dokusunun büyük çogunlugu çikarilir. Doku azaldigi için hormon salgisi azalir, kan hormon düzeyi normale döner.

 -HIPOTIRIDIK GUATR:Hormon düzeyi düsüktür.Disardan tiroid hormonu verilerek tedavi edilir.

NODÜLER GUATR:

Gerek ilaçlardan etkilenmeyecegi gerekse her nodülün kötü huylu olma ihtimali sebebiyle cerrahi olarak tedavi edilirler.

    -EUTIROID NODÜLER GUATR:Nodüller bagimsiz çalistigi için verilecek ilaçlardan etkilenmez tek tedavi yöntemi ameliyattir.Ameliyatta Az miktarda saglikli doku birakarak dokunun çogu çikarilir.

    -TOXIK NODÜLER GUATR (zehirli guatr ):Tek tedavi yöntemi cerrahidir.Ameliyatta riski azaltmak için kan hormon düzeyini düsürecek ilaçlar verilir.3 hafta 6 ay içerisinde hormonlar normale dönünce ameliyatla dokunun büyük çogunlugu çikarilir.

    -HIPOTIRIDIK NODÜLER GUATR:Guatr dokusu nodülleri içerecek sekilde çikarilir eksik hormon düzeyi normalde kalacak kadar disardan desteklenir.

HASHIMOTO TIROIDITI:

Genellikle nodüler guatr diye ameliyat edilen hastalarin ameliyatta çikarilan dokularinin mikroskobik incelemesiyle teshis edilir.Tedavisi nodüler guatr gibidir ancak tedavi edilmemesi halinde kanserlesecegi konusunda süpheler vardir.

Guatr ameliyati nasil yapilir?

Guatr ameliyati dendiginde en sik boyunda iz kalip kalmayacagi ve sesin kisilip kisilmayacagi endise edilir. Boyunda cilt pililerine paralel olan 3-4 santimetrelik bir kesi yapilarak ameliyat gerçeklestirilir. Bu kesi estetik dikildiginde kalan iz hiç belli olmamaktadir. Ses kisikligi ise, anestezin sirasinda bogazin tahris olmasina bagli 1-2 gün süren ses kisikligi olabilmektedir. Yutkunmadaki 1-2 günlük agri ile birlikte ameliyat çok rahat geçmektedir. 1 gün hastanede yatip ertesi gün taburcu olur.

Erken teshis önemlidir!

Guatrda erken teshis çok önemlidir. Geç kalinmasi durumunda hastalik ilerleyecek, tedavi zorlasacak, sistemlerde yaptigi hasarlar geri dönmeyecektir. En önemli ameliyat sebebi olan kanser gelismesi varsa tedavi çok pahaliya mal olabilecektir.

TIROID KANSERLERI

Insidens (Görülme sikligi)

Tiroid kanseri, over kanserinden sonra en sik görülen endokrin kanser olmakla birlikte, çok sik görülen bir hastalik degildir. Ancak özellikle tiroid bezinde nodül olan hastalar, tiroid kanseri gelisebilecegi konusunda uyanik olmalidirlar. Diger kanserlerin tersine tiroid kanseri, nerdeyse her zaman tamamen tedavi edilebilecek bir hastaliktir. Tiroid kanserleri tüm kanser vakalarinin %1’den azini olusturmaktadir. Çocuklarda nadir görülmekle birlikte, yirmili yaslardan sonra görülen kanserler içinde ilk 5 sirada yer almaktadir. Her yil 1000 kisiden birinde tiroid nodülü olusmaktayken, 50.000 kisiden birinde tiroid kanseri olusmaktadir.

Tiroid nodülleri kadinlarda erkeklerden daha siktir, ancak erkeklerde görülen nodüllerde kanser görülme sikligi kadinlardan daha fazladir. Nodüler guatri olan hastalarda tiroid kanseri olabilir. Özellikle tek ve soguk nodüllerde bu risk daha yüksektir. Erkeklerde tek ve soguk nodüllerdeki kanser orani dörtte birdir. Bu durum; her dört soguk ve tek nodüllü erkek hastanin birisinde mutlaka tiroid kanseri görülebilir anlamina gelmektedir.

Ultrasonografinin rutin uygulamaya girmesi ile artan tiroid nodülü tespit etme oranina paralel olarak bu nodüllere tanisal yaklasim orani da artmistir. Ince igne aspirasyon biopsisi ile daha çok tiroid kanseri teshis edilebilir hale gelmistir. Yapilan çalismalarda, yetiskinlerde bu sekilde tesadüfen tespit edilebilecek tiroid kanser sikligi %6 gibi yüksek oranlara çikmaktadir.

Tiroid kanserlerinin sikliginin artmis gibi görülmesinin önemli bir baska sebebi ise, iyi huylu tiroid hastaliklari nedeni ile ameliyat edilen vakalarin patolojik incelemelerinde ayrintili ince kesitli inceleme yapilmasidir. Bu sekilde tiroid kanseri yakalama olasiligi %5’ten %13’e çikmaktadir.

Tiroid Kanseri Tipleri

Tiroid karsinomlari (WHO 2004 klasifikasyonu);

- Papiller karsinoma

- Folliküler karsinoma

- Undiferansiye (anaplastik) karsinoma

- Squamous hücreli karsinoma

- Mukoepidermoid karsinoma

- Eozinofilili mukoepidermoid karsinoma

- Musinöz karsinoma

- Meduller karsinoma

- Mixed meduller ve folliküler karsinoma

- Timus benzeri diferansiasyon gösteren spidnle hücreli tümör

- Timus benzeri diferansiasyon gösteren karsinoma

Bunlarda tiroid için spesik ve nisbeten sik gözükenleri kabaca dört baslikta toplayabiliriz;

-Folliküler

-Papiller

-Medüller

-Anaplastik

Kanserin en sik görülen tipleri (papiller ve folliküler) tedaviye iyi yanit verir. Daha ender görülen medüller tiroid kanserinin aksine bu tip kanserlerin ayni aile bireylerinde görülme olasiligi oldukça düsüktür.

Genetik geçisli olabildiginden Medüller tiroid kanseri olan hastalar aile bireylerinin tiroidlerinde nodül oldugunun arastirilmasi konusunda israrci olmalidir. Medüller tiroid kanseri diger endokrin bezlerin örnegin hipofiz, böbrek üstü bezi(adrenal), pankreas ve paratiroid bezlerinin de ayni anda tutulumu ile birliktelik gösterebilir. Bu tip tutulum multipl endokrin neoplazi sendromu seklinde adlandirilir.

Seyrek görülen kanser türlerinden birisi olan anaplastik ca. en agresif kanserlerdendir. Teshis konduktan sonra ortalama yasam süresi 2 aydir.

Radyasyon Maruziyeti

Çocuklukta, adolesan evrede ve eriskinlerde bas ve boyuna radyasyona maruz kalmak tiroid kanserinin gelisiminde oldukça önemli faktörler olarak karsimiza çikmaktadir. Bir arastirmada 500 rad civarinda radyasyon alan sahislarda tiroid kanser sikliginin %2 civarinda oldugu ortaya konmustur. Rusya’daki Çernobil nükleer santrali kazasindan sonra o bölgede yasayan kisilerde tiroid kanserinde büyük artis olmustur. Yillar önce akne, kafanin cilt problemleri, boyunda tüberküloz, kafa derisinin mantar enfeksiyonlari, yüzün kan damari tümörleri, büyümüs timus, tonsillit, bogaz agrisi, kronik öksürük ve fazla saçlar nedeni ile radyasyon uygulanmis olan vakalarda bu kanser daha sik görülmektedir. Bu tip tedavi artik uygulanmamaktadir çünkü bu tedaviyi gören hastalarda ilerde tiroid kanseri görülme sikliginin %30 kadar arttigi saptanmistir. Ek olarak bas ve boyun bölgesinde kanser saptanip bu alana radyasyon uygulanan hastalarda tiroid nodülü ve kanseri görülme olasiligi da artmaktadir. Eger geçmiste bu tip bir tedavi size uygulanmis ise bu durumda mutlaka doktorunuza basvurmali ve tiroid bezinin incelenmesini istemelisiniz.

Tiroid Kanseri Belirtileri

Tiroid bezi kanseri genellikle belirti vermez. Guatr nedeniyle takip edilen hastalarda veya tesadüfen baska bir hastalik için yapilan tetkiklerde ortaya çikabilir. Nadiren boyunda kitle, ses kisikligi, yutkunma güçlügü; çok nadiren de kemik kiriklari veya hipertiroidi (zehirli guatr) ile ortaya çikabilir. Medüller kanserli hastalarin %30’unda yüzde kizarma, ishal ve yorgunluk olabilir.

Tiroid Kanseri Tanisi

Guatrli hastalarda tiroid nodülü  olup olmadigini saptamak için tiroid sintigrafisi ve tiroid USG kullanilmaktadir. Ne var ki ince igne aspirasyon biyopsisi (IIAB) tiroid nodüllerinin kötü huylu olup olmadiginin saptanmasi ve cerrahi gerektirip gerektirmedigini saptamada en iyi metoddur.

Tedavi

Tiroid kanser tedavisinin en etkili yöntemi cerrahidir. Bazi cerrahlar tiroid kanserinin iyi prognozu nedeni ile tiroid bezinin sadece bir kisminin çikarilmasinin yeterli olabilecegini düsünse de en güvenilir olani mümkün oldugu kadar fazla tiroid dokusunu (mümkünse tamamini) çikartmak olmalidir. Bu agresif yaklasim rekürrens (tekrarlama) olasiligini azaltmakta ve radyoaktif iyot tedavisi gibi cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin etkinligini de en üst düzeye çikartmaktadir. Her ne kadar total tiroidektomi paratiroid bezlerin de çikarilmasi ile görülebilecek kalsiyum düsüklügüne ve ses kisikligi ile beraber nefes darligina neden olabilse de bu riskler ameliyatin deneyimli bir cerrah tarafindan yapilmasi ile en aza inebilmektedir.

Vakalarin %80 kadarinda kanser tiroid bezinden komsu lenf bezlerine yayilabilir. Ancak bunlarin az bir kismi klinik olarak bulgu verirler (bir santimetreden büyük ve elle hissedilebilmeleri). Eger bu olusursa lenf bezleri de boyun diseksiyonu denilen cerrahi yöntemle çikarilmalidir. Genelde bu müdahale kozmetik açidan tatmin edici uzatilmis boyun insizyonu ile yapilabilmektedir. Bazi vakalarda yüzün sismesi, kulaga dogru uzanan uyusukluk disinda bu tip lenf bezlerinin çikarilmasi genelde herhangi bir önemli kozmetik probleme neden olmaz.Tiroid kanserli hastada klinik bulgu vermeyen lenf bezleri için boyun diseksiyonu yapmanin geregi yoktur.

Radyoaktif Iyot Tedavisi

Cerrahi esnasindaki bulgulara,kanserin patolojik verilerine ve total tiroidektomi sonrasi yapilan tüm vücut taramalari sonucuna dayanilarak radyoaktif iyot tedavisi postoperatif dönem için mutlaka göz önünde bulundurulmalidir. Radyoaktif iyot tedavisi genellikle gereken cerrahi uygulandiktan 6 hafta sonra kapsül veya sivi formda verilir. Radyoaktif iyot tedavisinin etkili olabilmesi için hastanin tiroid ameliyatindan sonraki TSH'inin en az 30 ve üstündeki degerlerde olmasi gerekir. Radyoaktif iyot tedavisi sonrasi hastalara tiroid replasman tedavisi (tiroid tabletleri) mutlaka uygulanmalidir. Bununla beraber hasta tiroid bezinin normalden az çalismasi sonucu görülebilen bulgular olan halsizlik, kas kramplari, kabizlik gibi problemlerle karsilasabilir. Dolayisiyla olusabilecek bu durumlari önceden bilmek ve tiroid replasman tedavisinin ne kadar gerekli oldugunu anlamak önemlidir.

Radyoaktif iyot tedavisi basittir fakat dozaja bagli olarak hastanede belli süre kalmayi gerektirebilir. Her ne kadar boyun rahatsizligi, azalmis tükürük salgisi  ve tat duyusunda degisiklik olusabilse de genellikle önemli sayilabilecek hiçbir yan etki olusmaz. Bazen eger rezidüel veya rekürrent tiroid kanseri saptanirsa bu tedavi yinelenilebilir. Radyoaktif iyot tedavisi uygun doz ve tedavi araliklari ile uygulanirsa, 50 yillik deneyim sonucunda varilan sonuç bu tedavinin güvenilir oldugunu ortaya çikarir

Eksternal Radyasyon Terapisi

Eger tiroid kanseri tamamen çikarilamamissa özellikle Hurthle hücreli kanser, medüller ve anaplastik tiroid kanserlerinde kobalt isin tedavisi gerekli olabilir. Eksternal radyasyon terapisi yaklasik 4-6 haftalik süreç içerisinde boyun bölgesine küçük azaltilmis dozlarla tedavi verilmesini içerir ve deride küçük damar olusmasina bagli sekonder deri reaksiyonu olusmasina ve deri pigmentasyonuna neden olabilir. Ne var ki bu sik olarak olusmaz.

Tedavi Sonrasi Izlem

Cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisini takiben tiroid hormon tabletleri reçete edilir. Tiroid hormonu yalniz hormon metabolizmasini düzenlemekle kalmaz ayni zamanda hipofiz bezini baskilar ve bu bezden tirotiropin salgilanmasini engeller ki bu da kanser hücrelerinin gelismesine engel olabilir. Hipotiroid hastalardan farkli olarak tiroid kanserli hastalarda serum TSH seviyesi normalin altinda tutulmalidir ki yeni gelisebilecek kanser hücreleri baski altinda tutulabilsin. Tiroid fonksiyonlari rutin yapilan tiroid fonksiyon testleri ve klinik ve laboratuar testleri ile kontrol edilir. Tiroid kanser hastalari 6 ile 12 aylik periyotlarla rekürren kanser gelisip gelismedigi konusunda arastirilir. Serum tiroglobulin seviyesinin ölçümü (tiroid hormonu stimülatörü) rekürren kanser gelisimini arastirmada en iyi yöntemdir. Boyun usg’si ve akciger grafisi kanserin tekrar edip etmedigi konusunda aydinlatici olabilir.

ÖZET

En sik görülen kanser tipleri olan papiller ve papiller folliküler tiroid kanseri için 5 ve 10 yillik sag kalim oranlari %95’in üstündedir. Tekrarlama riski 45 yasin üzerindeki hastalarda veya tiroid kanseri tanisi konuldugu zaman tiroid bezi disina yayilim saptanan hastalarda daha yüksektir. Ne var ki erken tani ve tedavi bu tip komplikasyonlari önleyebilmektedir.