HPV (Human Papilloma Virus) genital bölgede ve mukozalarda enfeksiyon yapan ve condyloma acuminatum adi verilen sigil seklinde kitlelerin olusumuna neden olan bir virüstür.

Çogu virüs hastaliginda oldugu gibi HPV de bir kez vücuda girdiginde hücreler içinde yerlesir ve zaman zaman alevlenmelere yolaçar. Bu yüzden HPV enfeksiyonu kesin tedavisi olmayan bir hastalik olarak kabul edilir.

HPV; Papovavirus ailesinden, 72 kapsomerli, 45-50 nm boyutlarinda, ikosahedral simetri gösteren zarfsiz virüslerdir. 6.500-8.000 baz çiftinden olusan çift sarmal sirküler DNA içeren bir genom tasimaktadir.

Kontaminasyon (Bulasma);

HPV cinsel yolla bulasan bir hastalik olarak kabul edilmektedir, ancak dogum sirasinda anneden bebege geçebildigi ve kontamine esyalardan, genel tuvalet, dus gibi hijyenik olmayan ortamlardan da bulasabildigi bildirilmektedir.

Genital bölgeyi enfekte eden HPV'ler temas yolu ile kolayca yayilirlar. HPV'nin bir kisiden digerine bulasmasi için mutlaka tam bir iliski olmasi gerekmez. Enfekte olan cilt bölgelerinin birbiri ile temasi ile de hastalik bulasabilir.

Virüsün kuluçka süresi degiskendir. Bulasma olduktan sonra bulgular bazen birkaç ay bazen de birkaç yil sonra ortaya çikabilir. Hatta bazen virüs yillarca hiçbir bulgu vermeden vücutta kalabilir.

Aktif genital lezyonlarin varliginda bulasicilik en yüksektir. Sigiller ortaya çikip tedavi edildikten sonra yeniden sigil çikmadan geçen dönem ne kadar uzunsa bulastiricilik da o oranda azalmaktadir.

Önemi nedir?

HPV kadinlarda ve erkeklerde genital sigillere yol açabilir ancak bundan çok daha önemlisi kadinlarda rahim agzi kanserine erkeklerde de penis kanserine neden olabilmesidir. Rahim agzi kanseri tanisi konmus kadinlarin %95'inde HPV saptanmaktadir.

Prevelans (Siklik).

Özellikle gelismis ülkelerde son derece yaygin bir virüs olan HPV ile tüm dünyada 630 milyon enfekte kisi bulundugu düsünülmektedir.

Ülkemizde 2007 yilinda yayinlanan, 1353 kadin taranarak yapilan bir çalismada katilimcilarin %20'sinde HPV virüsü saptanmis olup, %0.7'sinde ise HPV'nin neden oldugu preinvazif servikal lezyonlar tespit edilmistir. Türkiye servikal HPV kolonizasyonu sikligi %2.1 olarak belirtilmektedir.

Bulgular;

HPV ile temas olduktan sonra mutlaka hastalik ortaya çikmaz. Aslinda çogu kiside HPV vücudun kendi savunma sistemi tarafindan etkisiz hale getirilir. Bir baska olasilik da virusu alan kiside uzun süre hiçbir belirti ortaya çikmamasidir. Kisi yillarca hatta bazen ömrü boyunca hiçbir yakinma ortaya çikmadan yasayabilir. Ancak bu durum hastaligi yaymasina engel degildir ve iliskide bulundugu kisilere hastaligi bulastirabilir. Bu durum latent ya da sessiz enfeksiyon olarak adlandirilir.

HPV'nin en sik neden oldugu belirti genital bölgede görülen sigiller (Condyloma acuminatum)'dir. Ciltten hafif kabarik, yumusak olan bu sigiler cinsel bölgeyi olusturan deride, vajina ile makat arasinda, anüs etrafinda, bacaklarin iç kisminda, penis ucunda ya da çevresinde görülebilir. Anal ya da oral seks sonrasinda agiz içi ve makat içinde de sigiller ortaya çikabilir. Bazi durumlarda vajina içinde ve rahim agzi üzerinde de sigiller olabilir.

HPV enfeksiyonalari virüsün türüne bagli olarak rahim agzini döseyen epitel hücrelerinde displazi (SIL, CIN) ve zaman içerisinde preinvaziv ve invaziv kanserlere neden olabilirler.

Yapilan arastirmalar rahim agzinda HPV'ye bagli degisim saptanan hastalarin %90'ina yakininda 2 yil içinde belirtilerin ortadan kalktigini ve HPV'nin takip eden smear testlerinde saptanamadigini ortaya koymustur. Kalici enfeksiyon ise serviks yani rahim agzi kanseri açisindan en önemli risk faktörünü olusturur.

Rahim agzi kanseri tüm dünyada kadinlarda görülen kanserler arasinda 2. sirada yer alir ve öldürücü bir kanserdir. Buna karsin kanser türleri arasinda önlenebilir olmasi açisindan ayri bir öneme sahiptir. Serviks kanserini önlemenin tek ve en basit yolu düzenli araliklarla yapilan smear testleridir. Smear testinde CIN, SIL ya da displazi olarak tanimlanan anormallikler saptandiginda biopsi yapilarak hem tani kesinlestirilir hemde invaziv kanser ekarte edilir. Daha sonra hastaliginin derecesine göre rahim agzindaki degisime ugramis bölge LEEP ya da konizasyon adi verilen basit ameliyatlar ile çikartilir ve daha sonra düzenli kontrollere baslanir. CIN ya da SIL'in ileri evre olmasi durumunda eger kisi ailesini tamamlamis ve baska çocuk istemiyorsa ya da 40'li yasar civarindaysa rahimin alinmasi da bir diger tedavi alternatifidir. Su anda ASCCP (American society for colposcopy and cervikal pathology) kriterlerine göre en az H-SIL (CIN-2 veya CIN-3) olmadigi sürece tedaviye gerek olmadigi yönündedir.

HPV tipleri;

Bugüne kadar DNA incelemeleri ile tanimlanmis 100'den fazla türü vardir ve bunlar sayilar ile tanimlanir.

Servikal kanser olgulari ve prekürsör intraepitelyal lezyonlarin yüksek risk grubu HPV kaynakli oldugu bilinmektedir. Düsük virülansli tipler ise sadece genital bölgede sigil seklinde kitlelerin olusumuna sebep olmaktadirlar.

.Düsük risk grubu; 6,11,40,42,43,44,54,61,62,71,72,81,83,84,89

.Yüksek risk grubu; 16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,58,59,66,68,70,73,82,85.

Tani;

Klinik bulgular

Pap Smear

HPV DNA genotiplemesi (PCR)

Biyopsi.

Genital sigillerin görülmesi hem erkekte hem de kadinda HPV tanisini koydurur. HPV'nin neden oldugu rahim agzindaki degisimler ise rutin yapilan PAP smear testlerinde saptanir.

PAP smear testleri bazen, lezyon sahasi yeterince taranmadigi taktirde, eksik sonuç verebilmektedir. Ancak bizim tercih ettgimiz sivi bazli ince tabaka teknolojisinde hata payi en aza indirilmektedir.

PAP smearda HPV'ye bagli oldugu düsünülen degisimler saptandiginda ayni materyal içinde HPV'ye ait DNA incelemeleri yapilarak HPV varligi ve hangi tip HPV bulundugu saptanabilir. Örnegin ABD'de rahim agzi kanserlerinin %50'sinde HPV tip 16 saptanmaktadir. DNA tiplemesinde HPV tip 16 bulundugunda bu kadinda ömür boyu çok yakin takipler yapilmasi yararli olurken düsük risk grubunda bir tip saptandiginda kontrollerin arasi daha seyrek planlanabilir.

Erkeklerde ise belirti vermeyen HPV'nin saptanmasi ne yazik ki mümkün degildir. Erkeklerdeki sessiz enfeksiyonu saptayabilecek bir test yoktur.

HPV kan dolasimina geçmediginden ne erkeklerde ne de kadinlarda kanda bu virüsü saptamak mümkün degildir.

Tedavi;

Kesin bir tedavisi yoktur. Klasik bilgi virüs birkez vücuda girdiginde ömür boyu burada kalir seklindeyken, günümüzde yapilan DNA incelemeleri viruse ait genetik materyalin 6-24 ay içinde vücuttan tamamen atilabildigini ortaya koymaktadir. Ancak hangi kisilerde virusun kaldigi hangilerinde ise atildigi belli degildir. Burada en önemli faktör kisinin bagisiklik sistemi gibi görünmektedir. Virüsün ortaya çikardigi patolojiler ise tedavi edilebilir.

Genital sigil (Condyloma acuminatum) varliginda bunlar yakilarak ya da dondurularak tedavi edilirler. Çok büyük boyuttaki sigillerin ise cerrahi olarak çikartilmasi gerekebilir. Az sayidaki küçük sigiller ise bölgesel olarak uygulanan kremler yardimi ile yok edilebilir. Sigillerin tedavi edilmesi bir daha çikmayacagi anlamina gelmez. Yeniden ortaya çiktiklarinda tekrar tedavi edilmeleri gerekir.

Bazi kisilerde sigil ortaya çikip tedavi edildikten sonra bir daha ömrü boyunca yeni sigil çikmaz. Bazi kisilerde ise sik araliklarla sigiller çikar. Kisiler arasinda bu derece fark olmasinin nedeni büyük olasilikla bagisiklik sistemleri arasindaki farkliliktir.

Smear testinde saptanan ve biopsi ile kesinlesmis displazi varliginda ise hastaligin siddeti, hastanin yasina göre LEEP, konizasyon ya da rahimin alinmasi gibi tedaviler uygulanabilir. LEEP sonrasi dogurganlikta bir degisiklik ortaya çikmamaktadir.

Korunma;

HPV oral ve anal seks de dahil olmak üzere her türlü cinsel iliski ve ciltten cilde temas yolu ile de kolaylikla bulasabildiginden cinsel yönden aktif olan kadin ya da erkek herkes HPV enfeksiyonlari açisindan risk altindadir. Ancak bazi kisilerde risk daha yüksektir. Bunlar:

Yasaminin herhangi bir döneminde birden fazla partneri olanlar.

Partneri daha önceden birden fazla kisiyle iliskide bulunmus kisiler

Cinsel yasantisi erken yasta baslayanlar

Kendisinde ya da partnerinde halen ya da daha önceden baska türde cinsel yolla bulasan hastalik öyküsü olanlar

HPV ve diger cinsel yolla bulasan hastaliklar çogu zaman bir arada bulunurlar. Bu nedenle baska bir cinsel yolla bulasan hastalik varliginda beraberinde HPV'de bulunabilecegi akildan çikartilmamalidir.

Kondom yani prezervatif AIDS'de dahil olmak üzere diger cinsel yolla bulasan hastaliklara karsi tam bir koruma saglamasina ragmen HPV'ye karsi her zaman böyle bir koruma saglamaz. Çünkü enfeksiyon prezervatifin kapladigi alan disinda da bulunabilir ve ciltten cilde temas ile bulasabilir.

Asi korunmada umut vaad etmektedir.

HPV'den korunmanin en etkili yolu riskli kisiler ile birlikte olmamaktir.

Herhangi bir kadinda rahim agzi hücrelerinde degisim saptanmasi ya da genital sigil olmasi kanser gelisecegi anlamina gelmez. Aslinda genital sigile neden olan HPV türlerinin rahim agzinda degisime ya da kansere neden olmasi son derece nadirdir. Rahim agzi kanserlerinin yarisindan sorumlu oldugu bilinen HPV tip 16 varligi bile mutlaka kanser gelisecegi anlamina gelmez. Sadece artmis risk söz konusudur ve yakin takip gereklidir. Rahim agzi kanseri tanisi konmus kadinlarin %95'inin son 5 yil içinde smear testi yaptirmamis olmalari bu tarama testinin ne derece önemli oldugunu ortaya koymak bakimindan çarpicidir.

Amerikan Kanser Cemiyetinin 2001 yilinda yayinladigi rehbere göre her kadin cinsel yasantisi basladiktan sonra ilk üç yil içinde ilk smear testini mutlaka yaptirmalidir.

HPV enfeksiyonu tasiyan bir kisiyle iliskide bulunmak da mutlaka o kiside de enfeksiyon ortaya çikacak anlamina gelmez. Burada kisinin bagisiklik sistemi çok büyük önem tasir. Kisiler arasi farkliliklar nedeni ile bazi kisilerde bagisiklik sistemi virüsle mücadele edebilir ve ortadan kaldirabilir. Ancak yapilan arastirmalar aktif enfeksiyonu olan bir kisi ile iliskiye girenlerin %60'inda ilk 3 ay içinde enfeksiyon bulgularinin ortaya çiktigini ortaya koymaktadir.

Asi;

2006 Haziran ayinda FDA, HPV tip 6, 11, 16 ve 18'in neden oldugu servikal kanser, prekanseröz lezyon ve genital sigillerin olusumunu engelledigi iddia edilen ilk asi için onay vermistir. 9-26 yas kadinlarda uygulanabilen bu asi sadece tip 6, 11, 16 ve 18'e karsi koruma saglamakta, daha önce HPV'nin bu tipleri ile enfekte olmus kadinlarda ve diger HPV tiplerine karsi koruma saglamamaktadir.

Merck firmasi tarafindan gelistirilen quadritravalan (Tip 16,18,6,11 benzeri) asi yaninda, (Gardacil) GlaxoSmithKline (GSK) firmasi tarafindan gelistirilen bivalan (Tip 16,18) asinin (Cervarix) çalismalari tamamlanmistir ve ülkemizde de piyasaya sunulmustur. Bu iki asi ile ilgili çalismalardaki ortak sonuçlari; HPV asilarinin kisiler tarafindan kolay tolere edilebildigi, yüksek oranda bagisiklanmanin saglanabildigi, dirençli HPV enfeksiyonu ve HPV enfeksiyonlari ile iliskili klinik hastaligin azaltilmasinda etkili olduklari ve bivalan asi ile olusan antikor titresinin daha uzun süreli oldugudur.

Ülkemizde su anda "Cervarix" ve "Gardasil" isimli asilar doktor önerisi ve kontrolu ile  satilasa sunulmustur.

Asi uygulamasi yapilmis kadinlarda bile servikal kanser tarama programlarinin hayat boyu devam ettirilmesi önerilmektedir. Ancak hem Pap smear ve hemde HPV-DNA testi negatif (-) ise ACS (American Cancer Society) ve ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)'nin ortak kararina göre 3 yildan önce Pap smear ve HPV-DNA testinin tekrarlanmasi gerekli görülmemektedir.

Smear ve HPV DNA testi için örnek alma;

Smear firçasi servikal kanal içerisine yerlestirilirek kolum ve kanal taranacak sekilde firça birkaç kez çevrilerek sürüntü alinir: Mümkün oldugunca fazla döküntü almaya çalisilmalidir. Daha sonra smear çubugunun firçasi özel solüsyonu içine birakilmali ve Patoloji merkezine gönderilmelidir.

HPV'nin diger kanser türleri ile iliskisi;

Özellikle bazi yüksek riskli HPV türleri anüs, penis, vajina ve kadinda vulva (dis genital bölge) kanserleri ile iliskili olabilmektedir. Ancak nadir görülen bu kanserlerin tek nedeni HPV degildir.